Subakut Sklerozan Panensefalit: Hipermutant Kızamık

Dawson Hastalığı olarak da bilinen Subakut Sklerozan Panensefalit (SSPE), kızamık virüsünün hipermutasyona uğraması sonucu karşımıza çıkan bir tablodur. Nörolojik anlamda ciddi sorunlara yol açar ve son derece ölümcüldür. Peki SSPE nasıl meydana gelir? Hastalık süreci nasıl seyreder? Tedavisi var mıdır ve de varsa nasıldır? Bu ve benzeri sorularla bu hastalığın derinliklerine inecek ve aklınıza takılacak her bir soruya cevap aramaya çalışacağız.

Bu tarz yazılar için Tıp kategorimizi ziyaret edebilirsiniz.

Kızamık Virüsü

Hipermutasyon Nedir?

Hipermutasyon kavramı genellikle genetik materyalin normalden daha hızlı bir şekilde ve belirgin bir şekilde değiştiği durumları belirtir. Mutasyon herhangi bir değişikliği ifade ederken hipermutasyon genellikle belirli bir hücre tipi veya bölgesiyle sınırlıdır. Bu spesifiklik çerçevesinde hipermutasyon, bir biyolojik işlevi yerine getirebilme amacını taşır.

Örneğin vücudumuz somatik hipermutasyon eylemiyle bağışıklığımızın askerleri olan lenfositlerimizi hızlı ve çok sayıda mutasyonla mikroorganizmalara karşı savaşabilir hale getirmeye çalışır. Bu durumu ordunun daha modern mühimmatlarla donatılmasına benzetebiliriz.

Subakut Sklerozan Panensefalit

SSPE, adından da anlaşılabileceği üzere temel olarak bir beyin iltihabıdır. Lakin her 100000 kızamık vakasının birinde meydana gelen bir değişimin meyvesi olması bakımından dikkat çekicidir. Bu değişimin gerçekleşebilmesinde hastalığın latent yani pasif döneminin bulunması etkilidir. Eğer ki hasta virüsle karşılaştığında 2 yaşından küçükse ve annesinin hastalığa karşı bir bağışıklığı bulunmuyorsa bu süreç işlemeye başlayabilir. Öncesinde akut faza giren hastalık etkeni sonrasındaki 2 yıl içerisinde temizlenemez ve latent duruma geçip uzun yıllar boyunca vücuda saklanır. 6-15 yıl arasında sinsice saklanan ve hipermutasyona uğrayan virüs en nihayetinde baş etmesi tıbben çok daha güç bir formda yeniden gün yüzüne çıkar. Keza gün yüzüne çıkmak için aynı zamanda bağışıklık sistemimizin zayıf bir anını kolladığını söylememiz de yanlış olmayacaktır.

Gün yüzüne çıkan SSPE, özellikle satral sinir sistemimizden beyin ve omuriliğe yayılma eğilimi gösterir. Sinir dokularımız arasında çoğalan SSPE, doğal olarak ilgili bölgelerde disfonksiyonlara yol açtığı semptomlar gösterir. İlk olarak davranışsal değişimlere ve bilişsel anlamda gerilemelere yol açabilen SSPE, haftalar ve aylar içerisinde daha da belirginleşme eğilimindedir. Bu dönemdeyse motor fonksiyonlar yani hareket fonksiyonlarında istemsiz kas kasılmaları (miyoklonus) gibi semptomlar vermeye başlar. Verdiği semptomlar sebebiyle doktorlar tarafından benzeri psikiyatrik ve nörolojik hastalıklardan ayrımını yapabilmek elzemdir. Bu noktada tıp bilimi bu hastalığı ilerleyiş istatistiklerine göre 4 aşamaya ayırmıştır.

Subakut Sklerozan Panensefalit (SSPE) Aşamaları

Aşama 1: 6 ayı bulabilen ve SSPE’nin ilk dönemi olan bu aşamada; kişilik değişimleri, ruh hali değişimleri veya depresyon gibi süreçler gözlenebilir. Davranışsal düşüş gibi başlıklandırılabilecek olan bu aşamada hasta uyuşuk veya dikkatsiz davranışlar gösterebilir. Keza aynı zamanda öfke krizleri gibi yine davranışsal eylemlerde bulunabilen hastada, tüm bunlara ek olarak ateş ve baş ağrısı da bulunabilmektedir.

Aşama 2: SSPE’nin motor sisteme etkileri gözükmeye başlar. Seğirme ve kas spazmları gibi kontrolsüz hareketler gözlenmektedir. Aynı zamanda santral sinir sistemi üzerindeki etkilerin yoğunlaşmasıyla demanslar(bunama), görme kayıpları ve nöbetlere rastlanabilinmektedir.

Aşama 3: Sarsıntı hareketleri artık bükülme(kıvranma) hareketlerine bırakır. Bunun sonucunda katılık oluşabilir. Hastalık bu aşamada ölüme ilerleyebilmektedir.

Aşama 4: Beyin hasarı tarifi güç seviyelere ulaşmıştır. Nefes almayı, kalp atış hızını ve kan basıncını kontrol eden alanlar bu hasara dahildir. Yani vital bulgular ya altüst olmak üzeredir ya da çoktan olmuştur. Tüm bu anomaliler sonucunda felç ve koma görülmektedir. Bu bozukluğun devamıysa maalesef hastanın kaybıdır.

Subakut Sklerozan Panensefalit’in (SSPE) Tanısı

Özetle yapılabilecek temel testler aşağıdaki gibidir:

• Elektroensefelogram (EEG)
• Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)
• Serum ve Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) Analizi

Merck Klavuzu’na göre:

”Demans ve nöromüsküler irritabilitesi bulunan yaşça genç hastalarda SSPE’den şüphelenilmektedir. EEG, BT veya MR, BOS incelemesi ve kızamık serolojik testleri uygulanır. EEG, kayıt süresince eşzamanlı olarak meydana gelen yüksek voltajlı iki fazlı dalgalarla periyodik kompleksler gösterir. BT veya MR’da da görülebilir. Kortikal atrofi veya beyaz cevher lezyonlarındaki BOS incelemesi genellikle normal basınç, hücre sayısı ve toplam protein içeriğini ortaya çıkarır, ancak BOS globulini hemen hemen her zaman yükselir, BOS proteininin %20 ila %60’ını oluşturur Serum ve BOS yüksek seviyelerde kızamık içerir virüs antikorları. Kızamık karşıtı IgG, hastalık ilerledikçe artıyor gibi görünüyor. Test sonuçları yetersizse beyin biyopsisi gerekebilir.”

Kaynak: Wikipedia

Tanı, beyin omurilik sıvısında yüksek oranlarda kızamık antikoru tespitiyle doğrulanmaktadır. EEG kompleksleriyse uyku esnasında görüntülenebilmektedir ve her 2-20 saniye arasında bir meydana gelen ve 2-3 saniye süren keskin dalgalarla iki taraflı olarak senkronizedir. MRI taramaları hastalığın ilerlemesini izler. Lezyonlar ilk adımda beynin gri maddesinde ortaya çıkar. SSPE ileri evrelere geldikçe bunların yerini periventriküler ak maddedeki lezyonlar alır. Lezyonlar daha derin yapıları ve beyin sapını etkileyecek şekilde ilerler. Bu yapılar giderek atrofiye uğrar. (Beynin dış yüzünü örten korteks nöron gövdelerinin bulunduğu gri maddedir. Oysa daha iç kısımlardaki nöronların aksonlarının yer aldığı alanlarsa ak maddedir. Omurilikte düzen bunun tam zıddıdır. İçte gri dışta ak madde yer alır.)

Subakut Sklerozan Panensefalit (SSPE) Tedavisi

Hastalığın tedavisi -ilk aşama dışında- bulunmamaktadır. Hastalara hastalığı ortadan kaldıracak değil daha çok semptomları rahatlatacak tedavi ajanları verilmektedir. Aynı zamanda bazı antiviral ilaçlarla ve bağışıklığı güçlendirici ilaçlarla Subakut Sklerozan Panensefalit yavaşlatılmaya çalışılmaktadır.

Lakin tanı eğer ilk aşamada konmuşsa oral izoprinozin ve intraventriküler interferon-α verilebilmektedir. (İntraventriküler interferon α, inosiplex ve yüksek doz ribavirin ile tedavi edilen ve aniden kötüleşip ölmeden önce 10 ay boyunca iyileşen bir vaka literatürde mevcuttur.)

Beyne intraventriküler interferon uygulamak eğer teşhisimiz yanlışsa riskli bir uygulamadır. Bu yüzden SSPE tanısından emin olmak, tedavi başlamadan yapılması gereken bir adımdır. Bu noktada BOS analizlerimiz eğer hastaya öncesinde yanlış ve farklı bir teşhis yapılmış ve ilaç kullanılmışsa bizim için yanıltıcı olabilir. Çünkü ilaçlar içeriği etkileyecektir. Kanda kızamık antikorlarıyla ilgili bir tarama da benzer nedenden yapılamaz. Hekim bu durumda biyopsiye yönelmektedir. Lakin beyinden biyopsi işlemi de yine riskli bir işlemdir. Zorunda kalınırsa biyopsi retinadan yapılmaktadır.

Epidemiyoloji ve Prognoz

Subakut Sklerozan Panensefalit yani bir diğer adıyla Dawson Hastalığı genel anlamda çok nadir rastlanılan bir hastalıktır. Bunun temel sebebi sonrasında da değinileceği üzere kızamık aşısıdır. Tüm dünya genelinde görülebilmektedir lakin nispeten fazla rastlanıldığı bölgeler Asya ve Orta Doğu’dur. Genç yaştaki insanlarda görülür.

SSPE prognoz açısındansa epidemiyolojisi ne kadar iç açıcıysa o kadar iç karatıcı sayılabilir. Hastalık ilk aşaması dışında neredeyse tedavi edilemezdir ve bu hastalığa yakalanan insanlar 1 ile 3 yıl içinde vefat etmektedirler. Yine de aşama biri geçenler arasında spontan %5’lik bir remisyon bulunmaktadır.

Korunma- AŞI

İnsanoğlunun en büyük adımlarından olan ve sağlıkta devrim yaratan aşı mevzubahis SSPE olduğunda da yine çok etkilidir. Bahsedildiği üzere kızamık akut atağından sonra vücutta latent kalarak hipermutasyon göstermekte ve SSPE halini almaktadır. Yani çok daha zor bir vaka halini almadan önce kızamığı yakalamak çok daha basit ve etkili bir çözüm olacaktır.

Her ne kadar sonrasında bilimsel olarak aksi ispatlanmış ve geri çekilmek zorunda kalınmış olsa da 1998’de Lancet Dergisi’nde içinde kızamık aşısının da yer aldığı MMR aşısının otizme yol açtığı iddiasıyla ortaya çıkan anlamsız aşı karşıtlığı bu hastalıkta da mortalite ve morbidite riskini arttırmaktadır.

Sonuç

Subakut Sklerozan Panensefalit, prognozu çok ağır ve dört aşamasından ilki haricinde tedavisi pek mümkün olmayan bir hastalıktır. Akut kızamık dönemini takip eden latent ve çok uzun dönemdeki hipermutasyonlar sonucu ortaya çıkar. Korunma aşıyla sağlanmaktadır ve en etkili çözümdür.

Kaynakça

1. Kızamık – Vikipedi. (2006b, February 24). https://tr.wikipedia.org/wiki/K%C4%B1zam%C4%B1k
2. Somatik hipermutasyon – Vikipedi. (2011, March 7). https://tr.wikipedia.org/wiki/Somatik_hipermutasyon
3. Fisher, D., Defres, S., & Solomon, T. (2014). Measles-induced encephalitis. QJM: An International Journal of Medicine, 108(3), 177–182. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcu113
4. Subakut sklerozan panensefalit – Vikipedi. (2008, November 6). https://tr.wikipedia.org/wiki/Subakut_sklerozan_panensefalit
5. Subacute sclerosing panencephalitis: MedlinePlus Medical Encyclopedia. (n.d.). https://medlineplus.gov/ency/article/001419.htm